PSIQUIATRIA
TITULO : Valoración y Tratamiento de las Crisis de Angustia Nocturna
AUTOR : Craske MG y Tsao JCI
TITULO ORIGINAL: [Assessment and Treatment of Nocturnal Panic Attacks]
CITA: Sleep Medicine Reviews 9(3):173-184, Jun 2005
MICRO : El despertarse en estado de angustia debe distinguirse de los terrores nocturnos, de las pesadillas y de la apnea del sueño, entre otras diagnósticos, en pacientes con trastorno de angustia.
Angustia nocturna
Definición y características
La angustia nocturna es despertarse en dicho estado, con sensación de miedo intenso y malestar, acompañada de síntomas cognitivos y físicos, entre ellos taquicardia, sudoración, dificultad para respirar, presión en el pecho, mareos, despersonalización, malestar abdominal y miedo a la muerte o sensación de llanto. El ataque completo de angustia se define en presencia de 4 o más síntomas. El perfil de la crisis de angustia nocturna no difiere del que aparece durante el día pero debe distinguirse de otras patologías, por ejemplo del despertar inducido por pesadillas o por estímulos ambientales. De hecho, la angustia nocturna (AN) consiste en despertarse en este estado sin que exista un desencadenante manifiesto. Con frecuencia, la AN se presenta en pacientes con trastorno de angustia, en sujetos con ansiedad o en individuos con estrés postraumático. Por lo general, ocurre 1 a 3 horas después del inicio del sueño y sólo de manera ocasional más de 1 vez por noche. Además, dura entre 2 y 8 minutos y es común que el enfermo no pueda volver a dormirse. Diversos estudios epidemiológicos mostraron que la AN es relativamente frecuente en sujetos con trastorno de angustia: 44% a 71% ha presentado AN al menos una vez. La mayor investigación a la fecha encontró que el 58% de 1 166 pacientes con trastorno de angustia había presentado AN en alguna oportunidad y que el 30% a 45% tenía esta manifestación en forma repetida. Muchos pacientes con AN temen quedarse dormidos e intentan demorar el sueño y esto se asocia con la privación crónica del mismo, con lo cual sólo se logra precipitar más AN. En ocasiones, la AN puede desencadenarse por la interrupción de medicación, fundamentalmente benzodiazepinas.
Arquitectura del sueño
La AN es un trastorno del sueño no REM (rapid eye movement) que, en general, se presenta en la fase II tardía o en la fase III precoz, en ausencia de alteraciones electroencefalográficas. En especial, la AN surgiría en el transcurso de la transición de la fase II a la III. Un estudio polisomnográfico no encontró diferencias en la latencia y el tiempo total del sueño, tiempo total del despertar, eficiencia del sueño, número de despertares, latencia REM, número de períodos REM, eficiencia REM, duración y porcentaje de las fases I, II, III, IV y del sueño REM, entre otros parámetros del sueño entre sujetos con trastorno de angustia y controles.
Diagnóstico diferencial con otros trastornos del sueño
La AN es diferente de los terrores nocturnos, éstos ocurren en forma más frecuente en la fase IV del sueño y los sigue un rápido retorno al estado de sueño, sin recuerdo de lo sucedido. Además, suelen presentarse varios episodios por noche, a diferencia de la AN, en la que sólo suele ocurrir un despertar.
Un subgrupo de individuos con apnea cumple criterios de trastorno de angustia; a su vez, la AN puede desencadenarse por la apnea y los episodios apneicos y la AN pueden experimentarse en forma independiente en estos enfermos. La ausencia de trastornos electroencefalográficos ayuda a distinguir la AN y las convulsiones nocturnas. A diferencia de la parálisis nocturna, la AN no se asocia con incapacidad para realizar movimientos voluntarios -de hecho, los pacientes se sientan o se levantan de la cama-. La distinción principal debe hacerse entre la AN y las pesadillas: la primera es un evento del sueño no REM. Además, según los datos electroencefalográficos, los pacientes con trastorno de angustia discriminan con precisión la ansiedad inducida por los sueños y la AN, aun cuando ambas alteraciones pueden asociarse con activación autonómica.
En general, las personas que sufren síndrome de estrés postraumático (PTSD[posttraumatic stress disorder]) relacionan sus crisis nocturnas con imágenes y sueños específicos relacionados con el trauma. Sin embargo, un número sustancial de eventos tiene lugar en ausencia de los mismos.
Calidad del sueño
Los pacientes con AN refieren más insomnio que los sujetos con trastorno de angustia sin AN. Para valorar la calidad del sueño pueden utilizarse las escalas Stanford Sleepiness o el Sleep Questionnaire and Assessment of Wakefulness. En general, los enfermos con AN refieren más dificultades tanto actuales como en el pasado, relacionadas con el sueño y para conciliar el mismo.
Fisiología del sueño
Las anormalidades en la regulación respiratoria contribuirían con la AN. Por ejemplo, añaden los autores, la AN puede ser consecuencia de hipercapnia máxima y una mayor sensibilidad al dióxido de carbono en receptores medulares centrales simultáneamente con un incremento en la presión parcial de dióxido de carbono durante el sueño. Alternativamente se ha propuesto que la hiperventilación crónica, con niveles menores de dióxido de carbono, podría crear un estado de mayor susceptibilidad a las anormalidades ventilatorias durante el sueño. Sin embargo, la información disponible no avala ninguna de estas 2 hipótesis. En primer lugar, los pacientes con AN no muestran un patrón de hiperventilación crónica, de hipersensibilidad al dióxido de carbono o de hiperventilación. En segundo lugar, no se registró hiperventilación ni alteraciones de la respiración antes de la aparición de AN.
Los pacientes con trastorno de angustia presentan movimientos más intensos durante el sueño, en especial en partes grandes del cuerpo. Aunque otro grupo no encontró diferencias en los movimientos de piernas entre pacientes con trastorno de angustia con o sin AN, en todos los casos estos movimientos fueron más pronunciados respecto de controles sin ansiedad. También se detectó mayor variabilidad total del período cardíaco durante el sueño no REM en pacientes con trastorno de angustia con AN, en comparación con aquellos sin AN. No obstante, en otra investigación no se hallaron diferencias en los índices de variabilidad en la frecuencia cardíaca entre los grupos. En general, los pacientes con trastorno de angustia con o sin AN presentaron menor variabilidad en la frecuencia cardíaca y mayor frecuencia que los controles sin ansiedad. Sin embargo, la sintomatología cardíaca podría ser un elemento precipitante de AN en sujetos con prolapso de la válvula mitral. De hecho, se observó que un porcentaje mayor de individuos con AN tiene diagnóstico previo de esta anormalidad cardíaca en relación con otros pacientes con trastorno de angustia.
La cafeína, la colecistoquinina (CCK)-4 y la pentagastrina son algunas de las sustancias que pueden inducir AN cuando se infunden durante el sueño delta.
Variables psicosociales
Es posible que la AN represente el polo más grave del trastorno de angustia, en especial si se tiene en cuenta que los pacientes con AN en general refieren más trastornos psicopatológicos y más ideas suicidas respecto de sujetos sin AN. Sin embargo, la mayoría de los estudios al respecto no consideró otros diagnósticos alternativos. Por su parte, los autores no hallaron indicios de que los enfermos con AN tuviesen trastorno de angustia más grave o mayor enfermedad psicológica, ansiedad o síntomas depresivos, interferencia con el funcionamiento o compromiso interpersonal.
Sin embargo, se observó que los pacientes con trastorno de angustia y AN tienen reactividad emocional específica elevada (determinada en forma fisiológica y subjetiva) frente a condiciones que simulan sueño, respecto de individuos con trastorno de angustia sin AN. En cambio, ambos grupos no difieren en términos de su reactividad hacia otros desafíos inductores del sentimiento, tales como hiperventilación. Los pacientes con AN refieren más malestar en relación con la relajación y con el temor a la pérdida de la vigilia, fenómeno que podría contribuir con el distrés del sueño. Sin embargo, se requiere mayor investigación para establecer con precisión si tales temores representan mayor vulnerabilidad a AN o si sólo son consecuencia de la alteración. Por su parte, diversos experimentos avalan la participación de factores cognitivos en la AN. En opinión de los autores, al igual que las crisis diurnas de angustia, la AN podría desencadenarse por cambios en el estado fisiológico durante el sueño de manera tal que ciertos componentes precoces de la respuesta de ansiedad inducirían ansiedad o temor.
Estudio de los episodios de AN
Valoración del trastorno del sueño
En primer lugar, deben descartarse otras anormalidades posibles del sueño como la apnea, los terrores nocturnos, los movimientos periódicos, las convulsiones, los miedos en estadio IV, el sueño no reparador y la parálisis del sueño, entre otros. En este contexto, la polisomnografía del sueño y el registro ambulatorio en el ambiente natural son estudios de gran ayuda, al igual que la identificación de ronquidos sin apneas (fácilmente identificables mediante un micrófono en la tráquea).
Valoración de salud mental
El objetivo esencial consiste en determinar si la AN es sintomática de un trastorno de ansiedad o de cualquier otro trastorno psicológico, para lo cual se suelen emplear entrevistas diagnósticas semiestructuradas, que se consideran las herramientas más confiables y válidas para diagnosticar trastornos de ansiedad. Por ejemplo, los autores mencionan la Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV), de utilidad para todos los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y somatoformes y para pesquisar psicosis y anomalías relacionadas con abuso de sustancias, y laStructured Clinical Interview for DSM (SCID), otra entrevista semiestructurada que facilita diagnósticos confiables en trastorno de ansiedad y ánimo, según criterios del DSM-IV.
Por último, los expertos crearon la Nocturnal Panic Screen, que permite valorar específicamente la AN, estimar su frecuencia en el mes previo, su inicio y los cambios en el comportamiento inducidos por el trastorno, entre otros parámetros.
Tratamiento psicológico de la AN
La terapia cognitiva de comportamiento se utiliza con éxito en el tratamiento de las crisis diurnas y nocturnas de angustia. Incorpora abordajes psicológicos originariamente creados para pacientes con trastorno de angustia clásico y técnicas nuevas, específicas para los episodios de AN. Consiste en 11 sesiones de 60 minutos; las primeras hacen hincapié en la educación y en informar de manera correcta al paciente acerca de los aspectos fisiológicos de la respuesta a la angustia. Luego, se los alienta a modificar estilos de vida y comportamientos desfavorables con la finalidad de lograr una reestructuración cognitiva y un aprendizaje respiratorio para manejar la ansiedad y el distrés. Al respecto, la investigación indica que la terapia cognitiva y de comportamiento es eficaz en el 85% a 100% de los paciente con AN y que el efecto persiste hasta 2 años. Se asocia con reducción importante de la gravedad y frecuencia de los episodios.
Tratamiento farmacológico de las crisis de AN
Este abordaje ha recibido menos atención. En general, las crisis diurnas de angustia se tratan con benzodiazepinas (alprazolam, clonazepam) o antidepresivos (tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Aunque la mayoría de las publicaciones es promisoria en este sentido, se requieren estudios a doble ciego y controlados con placebo para establecer la eficacia de los agentes farmacológicos en el tratamiento de la AN.
Conclusiones
La AN es una patología relativamente frecuente en pacientes con trastorno de angustia: se ha observado que 30% a 45% de estos pacientes la presenta. La AN es una anormalidad del sueño no REM que, en general, aparece durante la transición de la etapa II a la III. Debe distinguirse de los terrores nocturnos, de la apnea del sueño y de las pesadillas, entre otros diagnósticos diferenciales.
Los trabajos más recientes sugieren que los pacientes con AN no difieren de los sujetos con trastorno de angustia sin AN en términos de la fisiología del sueño, la calidad del sueño u otros aspectos psicosociales (por ejemplo, la gravedad del trastorno de angustia). El diagnóstico se establece mediante entrevistas específicas, polisomnografía del sueño y registros ambulatorios. El tratamiento estándar consiste en la terapia cognitiva y de comportamiento que mejora las crisis de angustia diurnas y nocturnas e introduce modificaciones positivas en relación con hábitos incorrectos adoptados por el paciente para evitar los episodios. La investigación venidera deberá establecer con precisión el papel de los agentes farmacológicos en el tratamiento de la AN, concluyen los especialistas.
Ref: PSIQ
Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
2002
